日前生技界的大新聞：川普提出「最惠國」（Most Favored Nation, MFN）藥價政策，打算將美國藥品價格與其他國家的最低價格掛鉤，希望藉此壓低國內藥品支出。

每項政策都有其利弊，也試圖回應某個真實的結構問題。假設我現在是美國人（disclaimer：我不是，只是純粹思考實驗），從長期發展的角度來看，我會認為政策方向是對的——控制醫療成本確實必要——但手段非常粗糙：

美國醫療支出之所以遠高於其他國家，核心問題並不在於「藥價」本身，而是整個體系設計的複雜（包括藥廠、PBM、保險公司等）。直接採用類似價格管制的方式去壓藥價，真的能減輕民眾負擔嗎？保險費會因此降低嗎？我保留很大的疑問。

這種「最惠國定價」對東亞地區其實不陌生：我們的健保體系早就在用類似邏輯運作（比價、砍價、集中採購）。幾年前中國也用這一招進行創新藥談判，初期確實省了很多錢，但後果也很明顯：新藥進入市場的速度放慢、甚至根本不進、唯低價是取引發品質疑慮。美國雖然是藥廠不會輕易放棄的市場，但創新誘因會大幅減損，這點可以預見。

價格到底怎麼訂？QALY與「藥價不公平」的經濟邏輯

讓我們回到藥物經濟學的基本邏輯。這個領域的金科玉律是 QALY（品質調整生命年，Quality-Adjusted Life Year），衡量的是一項治療所帶來的生命延長與生活品質提升的綜合效益：1 QALY 代表活一年、生活品質滿分；0.5 QALY 可能是臥病在床但還能看 Netflix；0 QALY 則基本等於死亡。

當我們在談藥品定價、保險給付或政府補助時，實際上就是在問一個問題：「這個藥每增加 1 個 QALY，要花多少錢？」這叫做 ICER（增量成本效果比，Incremental Cost-Effectiveness Ratio）。

QALY 背後的核心邏輯是：不是每條人命都「值」一樣的錢。藥品在不同國家賣不同價，正是因為「人命的市場價格」不一樣。這個說法極端不政治正確，但健康經濟學從來就不是用來安慰人的——它是用來分配有限資源的。這套定價機制在理性上合理，但從美國民眾角度來看，卻非常不公平：他們等於是全球醫藥創新的提款機。因此才會不斷有人提議採用「最惠國價格」政策，逼藥廠讓利。

但話說回來，美國直接要求用其他國的最低價來算藥價，從經濟生產力差異來看，本身就站不住腳（人均收入就有極大差距）。更不用說，如果要把道德、正義、生命價值這些問題也納入考量，情況會變得更加複雜。

醫療支出高？背後其實是收入分配問題

不知道為什麼，我一直覺得川普的政策思維經常只看到問題的一面：醫療支出太高，所以就直接砍支出。但別忘了，GDP 可以從支出面計，也可以從收入面計。當我們說「醫療支出高」，也意味著一定有人從中獲利。美國醫療是一個相對本地化的產業，支出變成收入，也養活了一些醫療從業者、藥廠、甚至研究單位。美國醫療支出雖高，卻也因此吸引了全球最頂尖的人才與資金，成為新藥與醫材的首發地。醫藥價值鏈的高附加價值，也多集中於美國。

真正該問的不是怎麼砍錢，而是誰該賺錢、誰不該賺。也就是說，這問題與其說是成本控制，更像是一種國內結構性的尋租問題（誰沒貢獻卻拿了過多的利潤——我個人認為絕對不是藥廠）。這才是應該處理的核心，而不是單純「見人就砍」。

全球藥物研發可能的寒蟬效應

開發新藥的風險報酬比本來就已經很差，現在再加入類價格管制的變數，等於讓創新門檻更高，誘因更弱。而創新不是靠精算出來的，它需要「不確定的上行空間」。這種空間一旦被封死，整個產業將進入效率最優、創新最貧乏的「均衡」狀態。

美國雖然支出高，但也因此吸引全球最優秀的人才與資金，成為醫療創新的中心。這個政策會不會把這些優勢也一起削弱？我不知道川普團隊有沒有想清楚。對我來說，川普提出這政策，根本不是管你 QALY 多高，他是要讓選民感覺他在「打擊壞蛋藥廠」和「幫人民省錢」。

身為台灣人，我們也可能會被這個政策的外溢效應波及。現在除了美國以外，其他國家的制度早已不利創新（例如日本專屬的「薬価調査」，每兩年就砍價，賣得太好砍得更多，藥廠怨聲載道）。如果連美國都開始這麼做，全球新藥研發恐怕會迎來一次斷層。更別提歐洲和中國之類的體系了。

到時候，問題不再是「這個藥台灣什麼時候能用到」，而是「這世界還會不會有這個藥」。

創新——錙銖必較的計算不是個好方法

我始終認為，如果一個社會希望鼓勵創新，就不能斤斤計較短期的成本效益，然後只看眼前可以得到多少好處（成本或是短期收入）。創新本質上是在博一個巨大的未知（上行的不確定性），而不是拿計算機按出 ROI。你越是想要量化一切、精算回本，得到的就只是一些溫吞的小改良——而不是那條跳躍的S曲線。當制度只剩精算與效率，我們可能會失去的，不只是新藥，而是改變世界的可能性。

美國面對這個議題時，或許應該問的不止是「怎樣省錢」，而是「哪種制度設計最能保留創新的可能性」。但如果他們改變心意，希望選擇一條不同的道路，來實現心中的「公平正義」，非美國國民的我們其實也無從置喙，只能祝福一切順利。（本文轉載自作者臉書）